Lampung Utara

SURAT  IZIN PENYELENGGARAAN SARANA PELAYANAN

KESEHATAN SWASTA DI BIDANG MEDIK

IZIN BALAI PENGOBATAN (BP)/RUMAH BERSALIN (RB)

1. Surat Permohonan Pimpinan BP/RB.
2. Rekomendasi dari Puskesmas Setempat.
3. Rekomendasi Dinas Kesehatan.
4. Fotocopy Akte Notaris Pendirian Badan Hukum (Bila dibawah Yayasan).
5. Fotocopy KTP yang masih Berlaku.
6. Fotocopy SITU, SIUP, TDP dan IMB.
7. Struktur Organisasi.
8. Denah Bangunan/Lokasi.
9. Surat Pernyataan Sebagai Pemilik dan Penyelenggara.
10. Surat Pernyataan Sebagai Pimpinan (Bermaterai Rp. 6.000).
11. Surat Pemyataan Sebagai Dokter Penanggungjawab (Bermaterai Rp.6.000).
12. Surat Pernyataan Sebagai Tenaga Full Time (Bermaterai 6.000).
13. Surat  Pernyataan  Sebagai  Tenaga   Medis,   Bagian  Obat-Obatan,  Administrasi(Bermaterai Rp. 6.000).
14. Daftar Peralatan Medis dan Non Medis.
15. Fotocopy Ijazah, SIP, SIK.
16. Standar Oprasional Prosedur (SOP).

Standar Waktu Penerbitan Izin :
Waktu penyelesaian izin 5 (Lima) hari kerja.
Masa Berlaku:
Masa berlaku izin adalah selama 5 (lima) tahun.

IZIN RUMAH BERSALIN

1. Surat Permohonan Pimpinan Rumah Bersalin.
2. Rekomendasi dari Puskesmas Setempat.
3. Rekomendasi Dinas Kesehatan.
4. Fotocopy Akte Notaris Pendirian Badan Hukum (Bila dibawah Yayasan).
5. Fotocopy KTP yang masih Berlaku.
6. Fotocopy SITU, SIUP, TDP dan IMB.
7. Denah Bangunan/Lokasi.
8. Surat Pernyataan Sebagai Pemilik dan Penyelenggara (Bermaterai Rp.6.000).
9. Surat Pernyataan Sebagai Pimpinan (Bermaterai Rp. 6.000).
10. Surat Pernyataan Sebagai Tenaga Full Time (Bermaterai 6.000).
11. Daftar Peralatan Medis dan Non Medis.
12. Fotocopy Ijazah, SIP, SIK.
13. Standar Oprasional Prosedur (SOP).

Standar Waktu Penerbitan Izin :
Waktu penyelesaian izin adalah selama 5 (Lima) hari kerja.
Masa Berlaku:
Masa berlaku izin adalah selama 5 (lima) tahun.

IZIN KLINIK RAWATINAP

1. Permohonan Pimpinan Klinik Rawat Inap.
2. Fotocopy KTP yang masih berlaku.
3. Fotocopy Akte Badan Hukum Pemohon.
4. Fotocopy SrTU, SIUP, TDP dan IMB.
5. Denah Lokasi/Bangunan.
6. Daftar Kelengkapan Bangunan.
7. Daftar Kelengkapan Peralatan.
8. Struktur Organisasi.
9. Rekomendasi Dinas Kesehatan.
10. Surat Pernyataan Kesanggupan Penanggungjawab (bermaterai Rp.6.000).
11. Surat Pernyataan Tenaga Medis, Paramedis dan Non Medis (Bermaterai Rp.6.000).
12. Fotocopy Ijazah, SIP, STR Dokter Penanggungjawab.
13. Fotocopy Ijazah, SIP, SIK Tenaga Paramedis.
14. Fotocopy Ijazah, SIB, SIPB.
15. Standar Oprasional Prosedur (SOP).

Standar Waktu Penerbitan Izin :
Waktu penyelesaian izin adalah selama 5 (Lima) hari kerja.
Masa Berlaku:
Masa berlaku izin adalah 5 (Lima) tahun dan dapat diperbaharui.

IZIN RUMAH SAKIT UMUM SWASTA

1. Permohonan Pimpinan Rumah Sakit Umum.
2. Fotocopy KTP pimpinan yang masih berlaku.
3. Fotocopy Akte Badan Hukum Pemohon.
4. Fotocopy SITU, SIUP, TDP dan IMB.
5. Denah Lokasi/Bangunan.
6. Daftar Kelengkapan Bangunan.
7. Daftar Kelengkapan Peralatan.
8. Struktur Organisasi.
9. Rekomendasi Dinas Kesehatan.
10. Surat Pernyataan Kesanggupan Penanggungjawab (bermaterai Rp.6.000).
11. Surat Pernyataan Tenaga Medis, Paramedis dan Non Medis (Bermaterai Rp.6.000).
12. Fotocopy Ijazah, SIP, STR Dokter Penanggungjawab.
13. Fotocopy Ijazah, SIP, SIK Tenaga Paramedis.
14. Fotocopy Ijazah, SIB, SIPB.
15. Standar Oprasional Prosedur (SOP).

Standar Waktu Penerbitan Izin :
Waktu penyelesaian izin adalah selama 5 (Lima) hari kerja.
Masa Berlaku:
Masa berlaku izin adalah selama 5 (Lima) tahun dan dapat diperbaharui.

IZIN PRAKTIK BERSAMA DOKTER SPESIALIS

1. Surat Permohonan.
2. Rekomendasi Dinas Kesehatan.
3. Fotocopy KTP yang masih Berlaku.
4. Fotocopy 1MB.
5. Surat Pernyataan Sebagai Pemilik dan Penyelenggara (Bermaterai Rp.6.000).
6. Fotocopy masing-masing Surat Izin Praktik Dokter Spesialis.

Standar Waktu Penerbitan Izin :
Waktu penyelesaian izin adalah selama 5 (Lima) hari kerja.
Masa Berlaku:
Masa berlaku izin adalah selama 5 (Lima) tahun dan dapat diperbaharui.

IZIN PRAKTIK BERSAMA DOKTER GIGI SPESIALIS

1. Surat Permohonan.
2. Rekomendasi Dinas Kesehatan.
3. Fotocopy KTP yang masih Berlaku.
4. Fotocopy IMB.
5. Surat Pernyataan Sebagai Pemilik dan Penyelenggara (Bermaterai Rp.6.000).
6. Fotocopy masing-masing Surat Izin Praktik Dokter Gigi Spesialis.

Standar Waktu Penerbitan Izin :
Waktu penyelesaian izin adalah selama 5 (Lima) hari kerja.
Masa Berlaku:
Masa berlaku izin adalah selama 5 (Lima) tahun dan dapat diperbaharui.