Lampung Utara

SURAT IZIN PENYELENGGARAAN SARANA PENUNJANG MEDIK

A. IZIN PENDIRIAN APOTEK

1. Surat Permohonan diatas materai 6.000
2. Surat Permohonan Apoteker Sebagai Pengelola Apatek.
3. Fotocopy Surat Izin Kerja Apoteker.
4. Fotocopy KTP Yang Masih Berlaku.
5. Denah Bangunan.
6. Denah Lokasi.
7. Surat   Pernyataan   Status   Bangunan   Dalam   Bentuk   Akte   Hak   Milik
   /Sewa/Kontrak.
8. Daftar Terperinci Alat Perlengkapan Apotek.
9. Surat Pernyataan Dari Apoteker Pengelola Apotek Bahwa Tidak Bekerja Tetap
   Pada Perusahaan Farmasi lain dan Menjadi Apoteker Pengelola Apotek di
   Apotek Lain (Bermaterai Rp. 6.000).
10. Surat Izin Atasan bagi Pemohon PNS, ABRI, dan Pegawai Instansi Pemerintah
    Lainnya.
11. Akte Perjanjian Kerjasama Apoteker Pengelola Apotek dan Pemilik Sarana
    Apotek.
12. Surat  Pernyataan   Pemilik  Sarana  Tidak Terlibat  Pelanggaran   Peraturan
    Perundang-undangan dibidang Obat (Bermaterai Rp. 6.000).
13. Rekomendasi Dari Dinas Kesehatan.
    Fotocopy SITU, SIUP, TDP dan IMB
    Daftar Tenaga Asisten Apoteker dengan  Mencantumkan Nama, Alamad,
    Tanggal Lulus dan Nomor SIK.

Standar Waktu Penerbitan Izin :
Waktu penyelesaian izin adalah selama 5 (Lima) hari kerja.
Masa Berlaku:
Masa berlaku izin adalah selama apotek berdiri dan dapat dicabut jika terjadi pelanggaran dan atau tidak memenuhi ketentuan yang berlaku.

B.  IZIN TOKO OBAT

1. Surat Permohonan Pemilik Toko Obat.
2. Fotocopy KTP yang masih berlaku.
3. Rekomendasi Dinas Kesehatan.
4. Fotocopy SITU, SIUP, TDP dan IMB.
5. Surat Pernyataan Kesediaan Asisten Apoteker (Bermaterai Rp. 6.000).
6. Fotocopy Ijazah dan Fotocopy Surat Izin Kerja Asisten Apoteker SIK apoteker).
7. Denah Lokasi / Denah Bangunan.
8. Rekomendasi Puskesmas Setempat.

Standar Waktu Penerbitan Izin :
Waktu penyelesaian izin 5 (Lima) hari kerja.
Masa Berlaku:
Masa berlaku izin adalah seiama toko obat aktif beroprasi dan dapat dicabut jika terjadi pelanggaran dan atau tidak memenuhi ketentuan yang berlaku.

C.  IZIN TOKO ALAT KESEHATAN.

1. Surat Permohonan Pemilik Toko Alat Kesehatan
2. Fotocopy KTP yang masih berlaku.
3. Rekomendasi Dinas Kesehatan.
4. Fotocopy SITU, SIUP, TDP dan IMB.
5. Denah Lokasi / Denah Bangunan Rekomendasi Puskesmas Setempat

Standar Waktu Penerbitan Izin :
Waktu penyelesaian izin adalah seiama 5 (Lima) hari kerja.
Masa Beriaku:
Masa berlaku izin adalah selama toko alat kesehatan aktif beroprasi.

D. IZIN KLINIK KECANTIKAN

1. Surat Permohonan Pemilik Klinik Kecantikan.
2. Fotocopy KTP yang masih berlaku.
3. Rekomendasi dari Puskesmas dan diketahui oleh Dinas Kesehatan.
4. Fotocopy SITU, SIUP, TDP dan IMB.
5. Denah Lokasi / Denah Bangunan.
6. Daftar Susunan Ketenagaan. Daftar Susunan Organisasi.
7. Surat Pernyataan Bersedia Bekerja di Klinik Kecantikan.
8. Surat Pernyataan Sebagai Pemilik dan Penyelenggara.
9. Surat Pernyataan Sebagai Pimpinan.
10. Surat Pernyataan Sebagai Dokter Penanggungjawab.
11. Surat Pernyataan Sebagai Tenaga Administrasi.
12. Daftar Peralatan.
13. Fotocopy Ijazah, STR (Dokter Penanggungjawab), SIK (Perawat), Sertifikat Kursus Kecantikan.
14. SOP (Standar Oprasional Prosedur).

Standar Waktu Penerbitan Izin :
Waktu penyelesaian izin 5 (Lima) hari kerja.
Masa Berlaku:
Masa berlaku izin adalah selama 5 (lima) tahun dan dapat diperbaharui.

E.  IZIN PENGOBAT TRADISIONAL

1. Surat Permohonan Pemilik Pengobatan Tradisional (Battra)
2. Biodata Pengobatan Tradisional.
3. Fotocopy KTP / Pasport Untuk TKA.
4. Fotocopy SITU.
5. Surat Keterangan Kepala Desa / Lurah Tempat Melakukan Pekerjaan Sebagai
   Pengobatan Tradisional.
6. Rekomendasi Dinas Kesehatan.
7. Rekomendasi   Dari   Asosiasi/Organisasi   Profesi   dibidang   pengobatan
   Tradisional Yang Bersangkutan.
8. Fotocopy sertifikat/Ijazah Pengobatan Tradisional (Bila Ada).
9. Rekomendasi Kejaksaan/Kantor Departemen Agama kabupaten/ Kota.
10. Pas Fhoto Ukuran 4x6 cm 4 Lembar.
11. Denah Lokasi/Bangunan.
12. Surat Pengantar Puskesmas Setempat.

Standar Waktu Penerbitan Izin :
Waktu penyelesaian izin 5 (Lima) hari kerja.
Masa Berlaku:
Masa berlaku izin adalah selama pengobatan tradisional melakukan pekerjaan di wilayah Kabupaten Lampung Utara dan melakukan penggantian bila terjadi perubahan atau pindah alamat.

F.   IZIN PENDIRIAN OPTIKAL

1. Permohonan Pemilik Optikal.
2. Rekomendasi Dinas Kesehatan.
3. Fotocopy KTP yang masih berlaku.
4. Fotocopy SITU, SIUP, TDP dan IMB.
5. Surat Pemyataan Refraksionis Sebagai Penanggung Jawab (Bermaterai Rp. 6.000).
6. Fotocopy ijazah dan SIK Refraksionis.
7. Denah Bangunan/Lokasi.
8. Surat Pemyataan Sebagai Pemilik dan Penyelenggara.
9. Surat Pemyataan Sebagai Penanggungjawab Optikal.
10. Surat Pemyataan Sebagai Tenaga Pelayanan Medis.
11. Surat Pemyataan Sebagai Tenaga Prosesing Lensa.
12. Daftar tenaga Kerja Optikal.

Standar Waktu Penerbitan Izin :
Waktu penyelesaian izin 5 (Lima) hari kerja
Masa Berlaku:
Masa berlaku izin adalah 5 (Lima) tahun.

G. IZIN LABORATORIUM OPTIKAL

1. Permohonan Pimpinan Laboratorium.
2. Fotocopy KTP yang masih berlaku.
3. Daftar Peralatan Laboratorium.
4. Denah Lokasi.
5. Denah Bangunan.
6. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan.
7. Surat Pernyataan Dokter Penanggung Jawab (Bermaterai Rp.6.000).
8. Surat Pernyataan tetangga Laboratorium (Bermaterai Rp. 6.000).
9. Fotocopy Ijazah, SIP, STR Dokter Penangung jawab.
10. Fotocopy Ijazah, SIK Tenaga Laboratorium.
11. Fotocopy SITU, SIUP, TDP dan 1MB.
12. Struktur Organisasi/Susunan Ketenagaan.
13. Surat Pernyataan Sebagai Pemilik dan Penyelenggara Laboratorium.
14. SOP.
15. Alur Pelayanan.

Standar Waktu Penerbitan Izin :
Waktu penyelesaian Izin adalah selama 5 (Lima) hari kerja.
Masa Beriaku:
Masa beriaku izin adalah selama 5 (Lima) tahun.

H.IZIN LABORATORIUM KLINIK

1. Permohonan Pimpinan Laboratorium.
2. Fotocopy KTP yang masih beriaku.
3. Daftar Peralatan Laboratorium.
4. Denah Lokasi.
5. Denah Bangunan.
6. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan.
7. Surat Pernyataan Dokter Penanggung Jawab (Bermaterai Rp.6.000).
8. Surat Pernyataan Tetangga Laboratorium (Bermaterai Rp. 6.000).
9. Fotocopy Ijazah, SIP, STR Dokter Penangung jawab.
10. Fotocopy Ijazah, SIK Tenaga Laboratorium.
11. Fotocopy SITU, SIUP, TDP dan 1MB.
12. Rekomendasi Puskesmas Setempat.
13. Struktur Organisasi/Ketenagaan.
14. Surat Pernyataan Sebagai Pemilik dan Penyelenggara.
15. Surat Pernyataan Sebagai Pimpinan.
16. SOP.
17. Alur Pelayanan.

Standar Waktu Penerbitan Izin :
Waktu penyelesaian izin adalah selama 5 (Lima) hari kerja.
Masa Beriaku:
Masa beriaku izin adalah selama 5 (Lima) tahun.

I. IZIN SARANA PELAYANAN RADIOLOGI

1. Surat Permohonan Pemilik Sarana Pelayanan Radiologi.
2. Fotocopy KTP yang masih beriaku.
3. Rekomendasi Dinas Kesehatan.
4. Fotocopy SITU, SIUP, TDP dan IMB.
5. Denah Lokasi / Denah Bangunan.

Standar Waktu Penerbitan Izin :
Waktu penyelesaian izin 5 (Lima) hari kerja
Masa Beriaku:
Masa beriaku izin adalah selama sarana radiologi tersebut beroprasi.

J. IZIN SARANA PELAYANAN FISIOTERAPI

1. Surat Permohonan Pemilik Sarana Pelayanan Fisioterapi.
2. Fotocopy KTP yang masih berlaku.
3. Rekomendasi Dinas Kesehatan.
4. Fotocopy SITU, SIUP, TDP dan IMB.
5. Denah Lokasi / Denah Bangunan

Standar Waktu Penerbitan Izin :
Waktu penyelesaian izin adalah selama 5 (Lima) hari kerja.
Masa Berlaku:
Masa berlaku izin adalah selama sarana fisioterapi tersebut berdiri.